Raccomandazioni sulla base delle nuove indicazioni fornite dalla American Diabetes Association e delle linee guida ESC 2019

Il diabete mellito di tipo 2 è una patologia che riguarda oltre il 25% degli individui con più di 65 anni. Tale patologia comporta elevati tassi di morte prematura e disabilità funzionale, motivi per cui è indispensabile attuare programmi di screening delle complicanze ed un approccio terapeutico specifico per tale fascia di popolazione.

Analizziamo ora le principali raccomandazioni fornite dalla American Diabetes Association nel documento “Standard of Medical Care in Diabetes 2021”.

Particolare attenzione va posta al rischio di ipoglicemia, spesso causata da una non corretta gestione della terapia da parte del paziente o del caregiver. I targets glicemici ed i regimi terapeutici vanno dunque adattati al fine di minimizzare gli eventi ipoglicemici. Alcuni trials come l’ACCORD ed il VADT hanno dimostrato come adottare un trattamento intensivo, con target dell’A1C<6%, causi un rischio notevolmente elevato di eventi ipoglicemici anche gravi. Pertanto, in soggetti anziani risulta vantaggioso adottare un target di A1C<7-7.5% in caso di comorbidità lievi. Se presenti comorbidità importanti o decadimento cognitivo e problematiche nel caregiving, tale soglia si può alzare fino ad A1C<8.5%. Le linee guida ESC del 2019 invece suggeriscono di considerare un target di HbA1c <8% nell’anziano, incrementabile fino al 9% se presenti numerose comorbidità o se in anamnesi vi sono stati ripetuti episodi di ipoglicemia iatrogena.

Devono pertanto essere privilegiati farmaci che abbiano un basso rischio di sviluppare ipoglicemia nonché bassi effetti collaterali di tipo cardio-metabolico. Secondo le linee guida ESC 2019 (vedi tabella 1 in basso) la metformina è il farmaco di prima scelta in pazienti che inizino un trattamento farmacologico per diabete e non abbiano malattia aterosclerotica o alto rischio cardiovascolare, con le dovute precauzioni legate al rischio di acidosi lattica in corso di malattia acuta o procedure invasive e la controindicazione in caso di GFR <30 ml/min. In caso di alto rischio cardiovascolare e/o malattia cardiovascolare aterosclerotica vanno considerati in prima battuta gli SGLT2 inibitori o i GLP1-RA, aggiungendo la metformina in caso di mancato raggiungimento dei target glicemici. Gli antagonisti recettoriali del GLP1 hanno dimostrato benefici cardio-vascolari ma sono associati ad effetti collaterali gastrointestinali ed essendo agenti iniettabili richiedono un adeguato livello cognitivo o comunque la presenza di un caregiver. Anche gli SGLT2 inibitori hanno mostrato benefici cardio-vascolari e renali ed hanno il vantaggio della somministrazione orale, ma bisogna verificarne la prescrivibilità sulla base del GFR. Inoltre, le possibili infezioni delle vie urinarie e dell’apparato genitale correlate all’uso di questi farmaci ne limitano la tolleranza, così come il rischio di deplezione volemica che potrebbe essere più accentuato nei soggetti anziani. Tra le altre classi farmacologiche utilizzabili in caso di mancato raggiungimento del target glicemico ricordiamo come i tiazolidinedioni andrebbero usati con molta cautela nel paziente anziano per il rischio di esacerbare lo scompenso cardiaco, l’osteoporosi e l’edema maculare. Gli inibitori del DPP-4 sono generalmente ben tollerati, non hanno effetto sul peso corporeo ed hanno un basso rischio di indurre ipoglicemia, tuttavia l’uso di saxagliptin non è raccomandato in pazienti ad elevato rischio di scompenso cardiaco. Hanno inoltre il vantaggio di non essere particolarmente influenzati dalla funzione renale (soprattutto il linagliptin). Le sulfaniluree e gli altri secretagoghi andrebbero preferenzialmente evitati per il rischio di ipoglicemia iatrogena: se proprio necessario, possono essere usate solo quelle a breve emivita, come la glimepiride. La terapia insulinica, utilizzata come terapia di terza/quarta scelta nel caso in cui i suddetti farmaci siano insufficienti o controindicati, richiede capacità di somministrazione sottocutanea e necessita di controlli glicemici frequenti, pertanto va valutata sulla base delle capacità cognitive del paziente e della presenza di un caregiver, privilegiando se possibile la mono-somministrazione giornaliera di insulina basale.

Un’attenzione particolare va posta sull’educazione del paziente e dell’eventuale caregiver riguardo la somministrazione della terapia, le modalità di monitoraggio dei valori glicemici ed il rischio di ipoglicemia, secondo un sistema di allerta standardizzato che includa una adeguata conoscenza dei sintomi legati all’ipoglicemia, delle soglie glicemiche critiche ed una corretta gestione dietetica e dello stato di idratazione, evitando digiuni o pasti in orari non adeguati rispetto alla terapia in atto.

Il trattamento degli altri fattori di rischio cardiovascolare, tra cui ipertensione e dislipidemia, deve essere individualizzato anche considerando l’aspettativa di vita e lo stato di salute globale del soggetto. Nelle linee guida ESC 2019 si raccomanda ad esempio di mantenere la pressione arteriosa sistolica tra i 130 ed i 139 mmHg nei soggetti over 65, mentre nei più giovani si può utilizzare un target più stringente (<130 mmHg). Il target pressorio diastolico deve invece essere compreso tra 80 e 70 mmHg.

Un altro aspetto fondamentale nel paziente anziano con diabete è la corretta gestione dello stile di vita. Si raccomanda fortemente una nutrizione ottimale ed un adeguato apporto proteico, associati a regolare esercizio fisico aerobico, da individualizzare sulla base delle comorbidità. Interventi dietetici con perdita di peso in caso di sovrappeso/obesità possono migliorare la qualità di vita ed il controllo cardio-metabolico.

Infine, va ricordato come nei pazienti diabetici sia indicato uno screening per la diagnosi di decadimento cognitivo a partire dai 65 anni, da eseguire annualmente mediante semplici test come il Mini Mental State Examination, il Mini COG oppure il Montreal Cognitive Assessment.

 

BIBLIOGRAFIA:

American Diabetes Association. 12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021

Cosentino F., Grant P.J, Aboyans V et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with EASD. European Heart Journal, Volume 41, Issue 2, 7 January 2020, Pages 255-323, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486.

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