Dalla fisiopatologia alle comuni implicazioni terapeutiche

L’ipertensione arteriosa rappresenta uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di scompenso cardiaco, sia a frazione d’eiezione ridotta che preservata.

In una coorte di 5143 soggetti facenti parte della popolazione del Framingham Heart Study seguiti per un periodo di follow-up di circa 20 anni, il 91% di coloro a cui veniva diagnosticato uno scompenso cardiaco era affetto da ipertensione arteriosa. Nei soggetti ipertesi, inoltre, il rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco era 2 volte superiore negli uomini e di 3 volte nelle donne rispetto agli individui con normali valori pressori, indipendentemente dall’età e dalla presenza di ulteriori fattori di rischio.

Dall’ipertensione arteriosa allo scompenso cardiaco: meccanismi fisiopatologici

Diversi sono i meccanismi fisiopatologici attraverso i quali l’ipertensione arteriosa conduce allo sviluppo di scompenso cardiaco.  In particolar modo il rimodellamento del ventricolo sinistro, caratterizzato da ipertrofia concentrica come conseguenza di un predominante sovraccarico di pressione, o eccentrica, nel caso in cui coesista un sovraccarico di volume, è associato inizialmente ad un peggioramento della funzione diastolica cardiaca e, successivamente, anche sistolica, con una progressiva riduzione della frazione d’eiezione. L’attivazione di meccanismi neurormonali, quali il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il sistema nervoso simpatico, concorrono al rimodellamento cardiaco, all’alterazione della matrice extracellulare e allo sviluppo di fibrosi, alla disfunzione del microcircolo coronarico, all’aumento della massa e delle dimensioni ventricolari e all’evoluzione in scompenso cardiaco. In entrambi i sessi il rischio aumenta in presenza di altre condizioni concomitanti quali diabete mellito, valvulopatie, cardiopatia ischemica.

Trattamento farmacologico e obiettivi terapeutici

Diversi studi hanno dimostrato come un adeguato controllo dei valori pressori sia associato ad una significativa riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori, fra cui lo scompenso cardiaco (-28% per una riduzione dei livelli di pressione arteriosa sistolica di 10 mmHg), soprattutto se ottenuto in maniera rapida. Nel 2015 lo studio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ha mostrato una riduzione del 38% del rischio relativo di scompenso cardiaco nei pazienti che ricevevano un trattamento farmacologico intensivo (target di pressione arteriosa sistolica <120 mmHg).

Sulla base di questi dati, le attuali linee guida internazionali, in particolar modo europee ed americane, raccomandano di ottenere valori di pressione arteriosa sistolica compresi tra 130 e 120 mmHg e diastolica tra 80 e 70 mmHg nella maggior parte dei pazienti ipertesi di età fino a 65 anni, raggiungendo i target consigliati entro 3 mesi dall’inizio della terapia.

L’obiettivo del trattamento antipertensivo non è soltanto quello di ridurre i valori pressori, ma anche e soprattutto quello di evitare l’instaurarsi del danno d’organo mediato dall’ipertensione (ipertrofia ventricolare sinistra, danno vascolare periferico, encefalopatia) o di rallentarne la progressione per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori quali infarto miocardico, ictus e scompenso cardiaco.

Le linee guida europee raccomandano nella maggior parte dei pazienti ipertesi (ad eccezione dei soggetti giovani a basso rischio o degli anziani fragili), l’impiego di strategie di combinazione di due farmaci in singola pillola sin dalle prime fasi del trattamento, implementando il numero di farmaci (triplice terapia) in caso di mancato raggiungimento dei target indicati. Vengono consigliati in prima istanza farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, quali gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-i) o gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina (ARB), in associazione a calcio-antagonisti o diuretici tiazidici.

Di fondamentale importanza è l’identificazione di quei pazienti ipertesi che presentano un rischio aumentato di sviluppare scompenso cardiaco, in modo da poterli sottoporre a visite di follow-up più ravvicinate e ad opportune modifiche tempestive della terapia, qualora necessario. E’stato dimostrato come l’aumento delle dimensioni dell’atrio sinistro e dei livelli plasmatici di biomarcatori, quali i peptidi natriuretici, siano in grado di predire lo sviluppo di scompenso cardiaco in pazienti affetti da ipertensione arteriosa, in particolare in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.

Per quanto riguarda il trattamento antipertensivo dei pazienti già affetti da scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta, viene raccomandata una terapia di associazione a base di ACEi/ARB con beta-bloccanti (BB) e diuretici dell’ansa, eventualmente aggiungendo un antagonista recettoriale dei mineralocorticoidi (MRA), in quanto queste classi farmacologiche si sono dimostrate in grado di ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni (ACEi/ARB, BB e MRA) o comunque di migliorare i sintomi legati alla congestione (diuretici).

Anche nei pazienti affetti da scompenso cardiaco con età inferiore a 65 anni i target raccomandati dalle linee guida sono compresi fra 130 e 120 mmHg e fra 80 e 70 mmHg rispettivamente per la pressione arteriosa sistolica e diastolica; nei pazienti di età superiore, invece, è consigliato un goal di pressione arteriosa sistolica fra 130 e 140 mmHg, se tollerato.

Va inoltre sottolineato come tutti i farmaci sovramenzionati, sebbene non ancora raccomandati nel trattamento dello scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata, vengano utilizzati sempre più spesso nella pratica clinica anche in questa categoria di pazienti.

Prospettive future

Gli ultimi anni sono stati caratterizzati da notevoli progressi nel trattamento dello scompenso cardiaco, grazie all’introduzione nella pratica clinica degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNi) e degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2-i), che si sono dimostrati in grado di ridurre in maniera significativa la mortalità e le ospedalizzazioni correlate alla patologia. Questi farmaci, inoltre, sono dotati di un considerevole effetto ipotensivante e potranno rappresentare un trattamento di prima scelta per il controllo dei valori pressori nei pazienti affetti da scompenso cardiaco.

 

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    Autore Dott.ssa Giovanna Gallo

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