Strategia ed organizzazione della vaccinazione anti-influenzale sul territorio: il ruolo del Medico di Medicina Generale

Giulio Nati^1,2, Giovanni Gabutti³

¹ Membro Gruppo di Lavoro Regionale Strategie Vaccinali- Regione Lazio
² Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPREC)
³ Coordinatore GdL “Vaccini e Politiche Vaccinali”, Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI)

Premessa

Obiettivo dei programmi di prevenzione vaccinale è il conferimento di uno stato di protezione ai soggetti che, in rapporto a età, co-morbosità, situazioni epidemiologiche intercorrenti o condizioni/comportamenti hanno il rischio di acquisire alcune malattie infettive prevenibili mediante immunizzazione che possono essere causa di gravi quadri clinici e/o complicanze.
Tra gli obiettivi del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2023-2025 vi è quello relativo al raggiungimento e mantenimento delle coperture vaccinali richieste rafforzando governance, reti e percorsi di prevenzione vaccinale e la promozione di interventi vaccinali nei gruppi di popolazione ad alto rischio per patologia, favorendo un approccio pro-attivo centrato sulle esigenze del cittadino/paziente.
Il PNPV 2023-2025 presenta tra le altre novità quella relativa alla promozione, sotto il coordinamento dei Dipartimenti di Prevenzione e dei Centri vaccinali territoriali, della vaccinazione attraverso reti professionali di Medici di Medicina Generale e Specialisti al fine di garantire la presa in carico per l’immunizzazione dei pazienti cronici/fragili da parte di coloro che hanno in cura questi soggetti per la loro malattia di base.               
Un punto imprescindibile evidenziato con forza nel PNPV 2023-2025 attiene la necessità di incrementare le coperture vaccinali. È fondamentale raggiungere e mantenere le coperture vaccinali mediante un’attenta programmazione, organizzazione e gestione da parte delle Aziende Sanitarie Locali al fine di garantire qualità, sicurezza ed equità della prestazione vaccinale, con presa in carico del singolo individuo e tutela della salute pubblica.    
Il ruolo dei Dipartimenti di Prevenzione è quello di garantire sul proprio territorio le competenze specialistiche, la gestione ed il governo delle offerte e dei programmi di vaccinazione ed infine il coordinamento di tutti gli attori coinvolti nella vaccinazione per gli aspetti programmatori, organizzativi e di monitoraggio.   
Il modello organizzativo individuato nel PNPV 2023-2025 è un modello a rete che, tenendo conto delle diverse caratteristiche del territorio, promuove collaborazioni tra Strutture e Professionisti per l’erogazione delle vaccinazioni. La sinergia tra le diverse professionalità e strutture coinvolte nella rete territoriale ha quindi un ruolo strategico nel perseguimento della protezione della popolazione. 
Gli obiettivi di prevenzione vaccinale sono indicati nel PNPV 2023-2025, nelle indicazioni e nelle leggi regionali. Nel caso dell’influenza ogni anno viene emanata la Circolare del Ministero della Salute per la prevenzione e controllo dell’influenza con le raccomandazioni per la successiva stagione.                 
La Circolare ministeriale emanata in previsione della stagione 2024-2025 individua con chiarezza sia gli obiettivi di copertura che le categorie per le quali la vaccinazione antinfluenzale stagionale è raccomandata ed offerta in modo attivo e gratuito.

Il ruolo del Medico di Medicina Generale

Ormai da molto tempo i medici di medicina generale (MMG) sono coinvolti in maniera attiva nei progetti che riguardano le vaccinazioni, in particolare contro l’influenza. Partecipare a questi progetti è obbligo contrattuale per i medici: infatti, l’articolo 43 dell’accordo Nazionale prevede, tra le condizioni irrinunciabili per l’accesso ed il mantenimento della convenzione “la partecipazione alla realizzazione del Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (P.N.P.V.) vigente, secondo le modalità definite dalla Regione e/o dalle Aziende; ”

La risposta a questo mandato può essere espletata in modo variabile da regione a regione, a seconda del modello realizzabile in quello specifico contesto: in particolare, molti medici oggi lavorano in raggruppamenti più o meno “funzionali” che rispondono alla necessità di fornire assistenza distribuita su un numero maggiore di ore anche organizzando meglio la fornitura dei servizi. L’attuazione delle case della salute, nelle quali molte prestazioni possono essere centralizzate, fornirà una ulteriore opportunità. In ogni caso, le responsabilità definite dalle norme contrattuali sopra citate sono in carico al singolo medico, che è il responsabile dell’erogazione dei servizi ai propri pazienti: la centralizzazione delle attività, pur con tutti i vantaggi che può offrire, non può far dimenticare che la prossimità è uno dei fattori chiave per il successo delle iniziative che si svolgono nel contesto territoriale.      
Prossimità, rapporto di fiducia personale e domiciliarità sono la chiave per una efficace presa in carico, per cui il MMG diventa la figura di riferimento per i suoi iscritti. Questo aspetto è particolarmente rilevante nel campo delle vaccinazioni, nel quale assistiamo ad un sempre più dilagante dissenso, veicolato in particolar modo dai media. Diversi sono i fattori che determinano il rifiuto o l’esitanza vaccinale. Per citare sommariamente i più rilevanti possiamo indicare il fatto che i vaccini impediscono il contagio, quindi riducono la percezione della pericolosità della malattia; l’attribuzione di correlazione tra evento avverso e vaccinazione senza una valutazione del nesso causale e di una corretta valutazione del rapporto rischio/beneficio; il sospetto che le aziende farmaceutiche nascondano dati sull’efficacia e sulla tollerabilità non considerando i dati scientifici relativi a questi argomenti. Una comunicazione efficace, come quella fornita dal proprio medico di fiducia, spesso consente di vaccinare persone che mai avrebbero dato ad altri il proprio consenso.

A testimoniare le potenzialità dell’offerta vaccinale nell’ambito della medicina generale, il documento di programmazione della campagna vaccinale 2023/2024 evidenzia come, ‘al 18 aprile 2024, i dati provvisori indicano che sono state somministrate oltre 10,5 milioni di dosi, principalmente dai Medici di Medicina Generale (circa 8,6 milioni di dosi) e dai Pediatri di Libera Scelta (oltre 0,6 milioni di dosi), dalle ASL/servizi vaccinali (circa 0,8 milioni di dosi), dalle farmacie (oltre 0,5 milioni di dosi). La campagna di vaccinazione antinfluenzale 2022-2023 si era conclusa con la somministrazione di 11.869.165 dosi, con una copertura media del 20,2% nella popolazione generale, del 56,7% nel gruppo degli over 65, del 13,3% nella fascia di età 45-64 anni e del 7,2% nella fascia di età 6-23 mesi’.
I MMG non solo praticano la vaccinazione, ma collaborano al monitoraggio dell’epidemia tramite un certo numero di colleghi reclutati in modo rappresentativo della distribuzione della popolazione, che segnalano l’andamento delle forme simil influenzali di cui vengono a conoscenza settimana per settimana. I dati convergono nel database RespiVirNet (precedentemente InfluNet) coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e consentono di stimare l’inizio, l’intensità e la durata dell’epidemia stagionale di ILI, di fare confronti fra le diverse annualità ed anche previsioni. Questo sistema di sorveglianza integrata (epidemiologica e virologica) si affianca alla segnalazione dei ricoveri a livello ospedaliero, al fine di avere un quadro completo dello svolgersi dell’epidemia.
Gli studi dove MMG e PLS (Pediatri di Libera Scelta) svolgono la loro attività hanno livelli organizzativi differenti, a seconda che si lavori da soli o in gruppo, delle funzioni della segreteria, della presenza di uno o più infermieri. Non irrilevanti sono anche le modalità con cui ognuno comunica con la propria clientela. In ogni caso gli studi devono essere forniti di un set di attrezzature volte a garantire la catena del freddo, il corretto stoccaggio dei vaccini che vengono assegnati, gli interventi di urgenza in caso di reazione avversa e lo smaltimento dei rifiuti speciali.       
I MMG ed i PLS agiscono in coordinamento con il Dipartimento di prevenzione della propria ASL, che, ad inizio stagione, indica i vaccini disponibili per la campagna, specificandone indicazioni, modalità di distribuzione e le procedure ed i tempi di rendicontazione. Contemporaneamente la sicurezza viene garantita dall’adesione alle indicazioni definite in ambito distrettuale.

Il passo principale che ogni MMG e PLS deve effettuare è quello di preparare le liste dei propri pazienti, definendo il bisogno in base non solo all’età ma anche alle comorbilità, allo stato di fragilità, alla presenza di patologie cardiovascolari e respiratorie, alle caratteristiche del contesto familiare e lavorativo. Alcuni software sono in grado di leggere queste informazioni e fornire con facilità un report basato su elementi reali. Tutto ciò è reso possibile dalla corretta gestione delle cartelle cliniche, che devono essere costantemente aggiornate per poter ricavare i dati che servono alla stratificazione dei pazienti in base alle loro necessità.                
Considerando poi le probabilità di adesione alla campagna vaccinale (ingresso di nuove coorti, adesione agli anni passati, ecc.) il singolo MMG valuta la quantità di vaccini da richiedere per soddisfare in modo personalizzato le richieste dei propri assistiti.  
Nella Regione Lazio i MMG si sono organizzati in una rete, che rende possibile vaccinare persone iscritte con altri medici che interrompono il programma vaccinale per svariati motivi. Questi colleghi compaiono nell’elenco ‘Vaccinet’, scaricabile dal sito della Regione.            
Una volta effettuata la vaccinazione, segue la registrazione sul registro vaccinale, che consente alle istituzioni di effettuare valutazioni e previsioni di loro competenza.          
Ultimo, ma non meno importante elemento del processo è la segnalazione degli eventi avversi registrati durante l’attività che viene inviata agli uffici di farmacovigilanza, per una corretta valutazione della sicurezza e del rapporto rischio/beneficio.         
Inoltre, ai MMG vengono forniti anche altri vaccini, utilizzati prevalentemente durante tutta la campagna antiinfluenzale ma anche negli altri periodi dell’anno, che sono fortemente consigliati nei pazienti a rischio, in particolare anche cardiopatici. Ne sono esempio il vaccino anti-pneumococcico e quello per l’infezione da SARS-CoV-2, mentre il vaccino per l’Herpes Zoster rimane per ora appannaggio dei centri vaccinali. Una prossima evoluzione sarà quella di passare da una attività stagionale ad una spalmata su tutto l’anno, durante il quale il MMG avrà a disposizione tutti i vaccini consigliati per la propria popolazione e le persone avranno un punto di riferimento prossimo e sicuro in cui vaccinarsi.
In questo modo la medicina generale costituisce il setting più idoneo per garantire una offerta vaccinale in modo omogeneo, equo ed accessibile a tutta la popolazione, in particolar modo alle fasce di popolazione più fragili, anche, quando è necessario, a domicilio. La personalizzazione della proposta di vaccinazione è un altro valore aggiunto, che tiene conto della condizione clinica, familiare e del contesto sociale del paziente, garantendo una prestazione adeguata ai bisogni della singola persona e, al contempo, appropriata sia in termini di relazioni con le condizioni cliniche generali del paziente, in particolare con stati di fragilità, profilo ad alto rischio e patologie cardiovascolari e respiratorie. Il contributo del MMG deve assicurare appropriatezza anche in termini di costi e di spesa per il sistema sanitario regionale. Contemporaneamente la sicurezza viene garantita dall’adesione alle indicazioni definite in ambito distrettuale, dal Dipartimento di prevenzione.