Cardiopatia ischemica cronica: evoluzione nell’approccio personalizzato

1. Introduzione

La Malattia Coronarica (CAD) è una delle principali cause di morte del mondo sviluppato. Questa malattia causa angina pectoris, infarto miocardico, morte improvvisa ed insufficienza cardiaca [1]. La maggior parte dei pazienti affetti da CAD può essere considerata affetta da cardiopatia ischemica stabile, condizione che è stata recentemente rivisitata nella definizione assumendo la denominazione di Sindrome Coronarica Cronica (CCS): essa è presente quando esista la diagnosi o il sospetto di CAD in assenza di recenti acuzie o cambiamenti nei sintomi [2]. I capisaldi del trattamento della CCS sono tre, non mutualmente esclusivi: la Terapia Farmacologica Ottimale (OMT), la Rivascolarizzazione Percutanea (PCI) e la Rivascolarizzazione Chirurgica (CABG). L’utilizzo dei farmaci mira a ridurre la progressione della aterosclerosi, mentre le strategie di rivascolarizzazione mirano a ripristinare il normale flusso nei vasi colpiti da stenosi significative. Ne consegue che, idealmente, sia PCI che CABG dovrebbero sempre essere associate ad una OMT.

2. Fattori di rischio Cardiovascolare

I principali fattori di rischio di coronaropatia sono:

• Familiarità: la presenza di malattie cardiache di tipo coronarico in genitori o fratelli aumenta il rischio di SCA. Genere: i maschi hanno una maggiore incidenza di cardiopatia ischemica, ma solo rispetto alle donne in età fertile. Gli estrogeni sembrano infatti esercitare un’azione protettiva nei confronti di questa patologia; le donne in post-menopausa, invece, hanno lo stesso rischio degli uomini.
• Età: in genere le coronaropatie colpiscono dopo i 45 anni.
• Fumo: tra gli uomini forti fumatori (più di 15 sigarette al giorno) di età compresa tra i 45 ed i 54 anni, il rischio di morire di cardiopatia coronarica è stato valutato tre volte superiore rispetto ad un non fumatore; ciò è dovuto sia ad una azione diretta del fumo stesso, sia ad una ridotta tolleranza all’esercizio fisico.
• Ipertensione arteriosa: riscontro ripetuto di valori pressori uguali o superiori a 140 mmHg di pressione massima (sistolica) e 90 mmHg di pressione minima (diastolica).
• Diabete mellito
• Obesità: è una malattia cronica, caratterizzata da uno o più dei seguenti parametri: i) indice di massa corporea; ii) BMI = 30 Kg/m²; iii) Peso corporeo maggiore del 30% rispetto al peso ideale; iv) Riscontro alla plicometria di valori superiori al 95° percentile. Un’obesità di tipo centrale o addominale è associata ad un aumentato rischio di cardiopatia ischemica.
• Ipercolesterolemia: in particolare alti livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL), bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL) e rapporto LDL/HDL >3 .
• Iperomocisteinemia: la presenza eccessiva di omocisteina a livello ematico (valori normali: <13 µmol/l) è considerata un importante e indipendente fattore di rischio per problematiche cardiovascolari. Alimentazione scorretta: dieta ricca di grassi, specie d’origine animale.
• Vita sedentaria: scarsa attività fisica.

• Vita stressante

3. Evoluzione della terapia antitrombotica nella Sindrome Coronarica Cronica (Chronic Coronary Syndrome, CCS)

Da cinquant’anni di ricerche sulle strategie antitrombotiche in pazienti con CCS si possono trarre le seguenti conclusioni fondamentali [1-3]:

1. Un singolo agente antitrombotico (antiaggregante o anticoagulante) vs assenza di terapia antitrombotica determina una netta riduzione del tasso di Infarto Miocardico (IMA) e di morte, a fronte di un accettabile aumento del rischio di sanguinamento.
2. Il clopidogrel rispetto all’aspirina (ASA) presenta una maggiore efficacia nella prevenzione di eventi ischemici.
3. Il rischio di eventi cardiovascolari nel follow-up di pazienti in terapia con Singola Terapia AntiPiastrinica (SAPT) rimane elevato (fino al 20% a 3 anni da una Sindrome Coronarica Acuta, SCA) [4,5].
4.  La Doppia Terapia AntiPiastrinica (DAPT) o l’aggiunta di un anticoagulante a basse dosi all’ASA si associano ad un minor rischio di eventi ischemici rispetto alla SAPT, a costo di una maggiore incidenza di sanguinamenti maggiori (inclusa emorragia intracranica).

Le ultime Linee Guida della Società Europea di Cardiologja (ESC) 2019 sulle CCS raccomandano l’aggiunta di un secondo agente antitrombotico all’ASA per la prevenzione secondaria in pazienti con rischio “elevato” (classe IIa-A) o “moderato” (IIb-A) di eventi ischemici, in assenza di elevato rischio di sanguinamento 6. Vengono definiti ad “elevato rischio” i pazienti con malattia coronarica (CAD) multivasale e almeno un ulteriore fattore di rischio tra: diabete, IMA ricorrente, insufficienza renale (IRC) o vasculopatia periferica (PAD). Sono invece considerati a rischio “moderato” i pazienti con almeno un criterio tra CAD multivasale, diabete, IMA ricorrente, PAD, IRC o scompenso cardiaco.

4. Personalizzazione della strategia antitrombotica in base al rischio ischemico individuale

A seguito di un evento cardiovascolare acuto determinati sottogruppi di pazienti presentano un rischio aumentato di recidiva cardiovascolare. Nell’ambito della prevenzione secondaria, la maggior parte dei trials concorda nell’affermare che l’estensione della malattia aterosclerotica (CAD multivasale o CAD con concomitante PAD) con almeno un fattore di rischio aggiuntivo tra diabete mellito in terapia medica, IMA ricorrente o IRC (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) si associa ad un rischio aumentato di recidiva [6,7]. Una strategia antitrombotica più aggressiva, con DAPT prolungata o con terapia antitrombotica duplice (“dual pathway inhibition”, terapia antipiastrinica associata ad anticoagulante a dose vascolare), è associata ad un maggiore beneficio in termini di riduzione assoluta di eventi ischemici nei pazienti con elevato rischio basale. Risulta pertanto cruciale l’identificazione dei sottogruppi di pazienti a più alto rischio, in cui specifiche strategie terapeutiche antitrombotiche si associano ad una maggiore riduzione del rischio di complicanze ischemiche a fronte di un rischio di sanguinamento accettabili.