L'Editoriale della SIPREC YOUNG

Nuove strategie nel trattamento dell’obesità

La prevalenza dell’obesità a livello mondiale è aumentata in maniera costante negli ultimi decenni, non solo tra gli adulti ma anche tra bambini e adolescenti. Questo fenomeno contribuisce ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, soprattutto in associazione ad altri fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, diabete e dislipidemia. L’obesità contribuisce infatti allo sviluppo di insulino-resistenza, disfunzione endoteliale, attivazione del sistema nervoso simpatico, aumento di resistenze vascolari, infiammazione e stato pro-trombotico. Sulla base di queste evidenze, nel 2021 l’obesità è stata riconosciuta come patologia cronica, ricorrente non comunicabile e non solo come amplificatore del rischio cardiovascolare.
Le modifiche dello stile di vita rappresentano la prima strategia per ottenere e mantenere un’efficace riduzione del peso corporeo, che è indicata a partire da valori di circonferenza addominale >102 cm negli uomini e > 88 cm nelle donne.
Diverse diete a ridotto introito calorico sono state elaborate e studiate con lo scopo di raggiungere un adeguato calo ponderale:

  • dieta Mediterranea;
  • ad elevato contenuto proteico;
  • a moderato contenuto di carboidrati;
  • a basso contenuto di grassi (<30% dell’introito energetico);
  • digiuno intermittente.

Tra le diverse strategie proposte, la dieta Mediterranea si è dimostrata quella maggiormente associata ad una persistenza dei benefici ottenuti nel tempo senza un aumento del rischio di chetogenesi. Tuttavia, questi tipi di intervento spesso non sono sufficienti per ottenere gli obiettivi consigliati e devono essere associati ad altre misure farmacologiche e non farmacologiche.
Per diversi anni le procedure di chirurgia bariatrica/metabolica, volte a modificare la fisiologia gastrointestinale, hanno rappresentato l’unica strategia efficace per i soggetti con indice di massa corporea ≥40 kg/m2 o ≥35 kg/m2 con comorbidità. Le principali procedure impiegate sono la sleeve gastrectomy e il bypass gastrico roux-en-Y. Altri approcci includono la diversione bileopancreatica e il bendaggio gastrico. La chirurgia bariatrica ha dimostrato una riduzione del peso corporeo fino al 25%, associata ad una significativa riduzione del rischio di ipertensione arteriosa, diabete, epatopatia non alcolica e mortalità. Tuttavia, queste strategie sono impiegate soltanto nel 2% dei soggetti che potrebbero beneficiarne, probabilmente per una ridotta copertura da parte dei Sistemi Sanitari Nazionali, per la scarsa informazione e per i potenziali rischi correlati all’intervento chirurgico.

Negli ultimi anni diverse strategie farmacologiche sono state introdotte nella pratica clinica in aggiunta alle modifiche dello stile di vita.

Farmaco
Benefici clinici
Naltrexone/bupropione
Azione sul nucleo arcuato dell’ipotalamo e sul sistema mesolimbico dopaminergico.
Riduzione del peso corporeo come conseguenza di un aumentato dispendio energetico e della riduzione dell’appetito.
Agonisti del recettore per il glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Rallentamento dello svuotamento gastrico e riduzione dell’appetito
Liraglutide 3.0 mg una volta a settimana sottocute Studio SCALE Obesity and Prediabetes:
  • riduzione del peso corporeo di 8 kg circa;
  • calo ponderale di almeno il 5% nel 63% dei pazienti;
  • calo ponderale di almeno il 10% nel 33% dei pazienti.
Semaglutide 2.4 mg una volta a settimana sottocute Studio STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity):
  • calo ponderale di almeno il 5% nel 90% dei pazienti;
  • calo ponderale di almeno il 20% nel 35% dei pazienti.
Semaglutide 50 mg per os assunto giornalmente Studio OASIS-1 randomizzato controllato di fase 3:
  • riduzione del 15% del peso corporeo;
  • calo ponderale di almeno il 5% fino al 85% dei pazienti;
  • calo ponderale di almeno il 10% fino al 69% dei pazienti;
Semaglutide 50 mg per os assunto giornalmente Studio PIONEER PLUS in pazienti con diabete di tipo 2 non controllato:
  • Riduzione di 8 Kg del peso corporeo.
Orforglipron per os assunto giornalmente Studio di fase 2 con dosaggi fino a 12 mg:
  • riduzione fino al 13% del peso corporeo;
  • riduzione del 4% dell’indice di massa corporea;
  • riduzione di 9 cm della circonferenza addominale;
  • riduzione dei valori di pressione arteriosa sistolica di 10 mmHg;
  • riduzione dei livelli di colesterolo totale, LDL e trigliceridi;
Tirzepatide agonista del polipeptide insulinotropico glucosio dipendente, del recettore per GLP-1
somministrato una volta a settimana sottocute.
Studio SURMOUNT-1 randomizzato controllato di fase 3:
  • riduzione del peso corporeo fino al 21%;
  • calo ponderale di almeno il 5% fino al 91% dei pazienti;
  • calo ponderale di almeno il 10% fino al 57% dei pazienti.
Retatrutide, agonista del polipeptide insulinotropico glucosio dipendente, del recettore per GLP-1 e per il glucagone
somministrato una volta a settimana sottocute.
Studio di fase 2:
  • riduzione del peso corporeo del 5% nel 100% dei pazienti;
  • riduzione del peso corporeo del 10% nel 93% dei pazienti
  • riduzione del peso corporeo del 15% nel 83% dei pazienti.

Nei diversi studi condotti con agonisti del recettore per GLP-1 i benefici ottenuti sono risultati talvolta sovrapponibili a quelli riscontrati con la chirurgia bariatrica. Gli effetti avversi di intensità lieve e moderata, di carattere principalmente gastrointestinale, si sono manifestati dal 10 al 17% dei soggetti trattati.

Nei prossimi anni ulteriori studi, possibilmente di maggiore durata e condotti in popolazioni più numerose, saranno necessari per valutare e confermare l’effetto cardioprotettivo delle strategie farmacologiche sopramenzionate in termini di riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari maggiori.

Bibliografia
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