Principi di farmacoterapia nello scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione (HFrEF)

Classificazione dello scompenso cardiaco sulla base delle linee guida ESC 2021.

Lo scompenso cardiaco costituisce una sindrome clinica dovuta ad un'anomalia strutturale e/o funzionale del cuore . Tradizionalmente lo scompenso cardiaco è stato diviso in fenotipi distinti basati sulla misurazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF):

• Se LVEF<_40%si parla di scompenso con frazione di eiezione ridotta (HFrEF)
• Se LVEF compresa tra il 41% e il 49% si parla di scompenso con frazione di eiezione lievemente ridotta (HFmrEF).
• se presenti sintomi e segni di scompenso, con evidenza di anomalie cardiache strutturali e/o funzionali e/o peptidi natriuretici elevati, con un LVEF >_50%, si parla di scompenso con frazione di eiezione conservata (HFpEF).

La diagnosi di HFrEF richiede la presenza di sintomi e/o segni di scompenso ed una frazione di eiezione ridotta (LVEF <_40%), in genere diagnosticata mediante ecocardiografia. 

Trattamenti farmacologici cardine in pazienti con HfrEF (Linee Guida ESC 2021):

La farmacoterapia è la pietra angolare del trattamento per HFrEF ed è volta al raggiungimento di tre obiettivi principali : riduzione della mortalità, prevenzione dei ricoveri e miglioramento della qualità di vita.

La modulazione della renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e del sistema nervoso simpatico con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-I) o un inibitore del recettore dell'angiotensina-neprilisina (ARNI), beta-bloccanti ed antagonisti del recettore mineralcorticoide (MRA) ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza, ridurre il rischio di ospedalizzazioni  e ridurre i sintomi nei pazienti con HFrEF. Questi farmaci costituiscono le basi della farmacoterapia per i pazienti con HFrEF. La triade  ACE-I/ARNI,  beta-bloccante ed MRA è raccomandata come terapia cardine per questi pazienti, a meno che i farmaci non siano controindicati o non tollerati. Nei pazienti ricoverati con scompenso cardiaco acuto, i betabloccanti devono essere iniziati con cautela in ospedale, una volta che il paziente è stabilizzato emodinamicamente. Gli MRA (spironolattone o eplerenone) devono essere usati con cautela in pazienti con funzionalità renale compromessa ed in quelli con concentrazioni sieriche di potassio > 5,0 mmol/L. Le linee guida ESC 2021 raccomandano ancora l'uso di ARNI come sostituto dell’ACE-I in pazienti idonei che rimangono sintomatici sincorso di terapia con ACE-I, beta-bloccante ed MRA, tuttavia un ARNI può anche essere considerato come una terapia di prima linea al posto di un ACE-I. Nello studio PARADIGM-HF, sacubitril/valsartan (ARNI), ha dimostrato di essere superiore ad enalapril nel ridurre i ricoveri per peggioramento della mortalità cardiovascolare e della mortalità per tutte le cause nei pazienti con HfrEF. I bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) hanno ancora un ruolo in coloro che sono intolleranti ad ACE-I o ARNI. Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) dapagliflozin ed empagliflozin, aggiunti alla terapia con ACE-I/ARNI/betabloccante/MRA hanno dimostrato di ridurre il rischio di morte e peggioramento dello scompenso nei pazienti con HFrEF. A meno che non siano controindicati o non tollerati, dapagliflozin o empagliflozin sono raccomandati per tutti i pazienti con HFrEF già trattati con un ACE-I/ARNI, un beta-bloccante ed un MRA, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno il diabete. Le proprietà diuretiche/ natriuretiche degli inibitori SGLT2 possono offrire ulteriori benefici nel ridurre la congestione e possono consentire una riduzione del fabbisogno diuretico dell'ansa. L'inibitore combinato SGLT-1 e 2, sotagliflozin, è stato studiato anche in pazienti con diabete che sono stati ricoverati in ospedale con scompenso. Il farmaco ha ridotto la morte CV e il ricovero in ospedale per scompenso. 

Altri trattamenti farmacologici indicati in pazienti selezionati con insufficienza cardiaca NYHA classe II-IV con frazione di eiezione ridotta (LVEF <_40%):

Diuretici dell'ansa: sono raccomandati nei pazienti con HFrEF con segni e/o sintomi di congestione per alleviare i sintomi, migliorare la capacità di esercizio e ridurre i ricoveri.

L’ivabradina (Inibitore del canale If) deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici con LVEF<_35% in ritmo sinusale ed una frequenza cardiaca a riposo >_70 b.p.m. nonostante il trattamento con beta-bloccante , ACE-I (o ARNI) ed  MRA. L'ivabradina deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici con LVEF <_35% in ritmo sinusale e con frequenza >_70 b.p.m. che non sono in grado di tollerare o hanno controindicazioni per il beta-bloccante. 

Il Vericiguat (stimolatore solubile della guanilato ciclasi) può essere preso in considerazione in pazienti di classe NYHA II-IV che hanno avuto un peggioramento dello scompenso nonostante il trattamento con un ACE-I (o ARNI), un beta-bloccante ed un MRA.

L'idralazina e l'isosorbide dinitrato devono essere considerati in pazienti neri con LVEF <_35% o con un LVEF <45% combinato con un ventricolo sinistro dilatato in classe NYHA III-IV nonostante il trattamento con un ACE-I (o ARNI), un beta-bloccante ed un MRA .  L'idralazina e l'isosorbide dinitrato possono essere considerati in pazienti con HFrEF sintomatico che non tollerano nessuno tra ACE-I,  ARB o ARNI.

La digossina può essere presa in considerazione nei pazienti con HFrEF sintomatico in ritmo sinusale nonostante il trattamento con un ACE-I (o ARNI), un betabloccante ed un MRA. La digossina ha una finestra terapeutica ristretta e quindi i livelli sierici devono essere monitorati nel tempo.

Novità farmacologiche in arrivo:

Lo studio GALACTIC-HF ha valutato l'efficacia e la sicurezza dell'attivatore della miosina cardiaca, omecamtiv mecarbil, nei pazienti HFrEF, arruolando pazienti sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. L'endpoint primario di  morte per cause cardiovascolari è stato ridotto dell'8%. Attualmente, questo farmaco non è autorizzato per l'uso nello scompenso cardiaco. Tuttavia, in futuro potrebbe essere  considerato, oltre alla terapia standard per HFrEF per ridurre il rischio di mortalità cardiovascolare ed ospedalizzazione per scompenso cardiaco.